特发性肺纤维化诊疗指南更新！专家总结精华都在这里

*仅供医学专业人士阅读参考

特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明的慢性纤维化性间质性肺疾病（ILD），放射学和组织病理学以普通型间质性肺炎（UIP）为特征。

IPF主要发生在老年人，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征，容易发生气胸和纵隔气肿，预后差。因此，IPF一直以来都是呼吸科医生面临的一大难题。

今年，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、日本呼吸学会（JRS）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）在2018年IPF诊断指南的基础上进行了重要更新，联合发布了2022年成人IPF和进行性肺纤维化（PPF）诊疗指南。

2022年10月22日至23日，第14届瑞金呼吸疾病学术论坛暨上海市市级医院临床能力促进与提升呼吸内科专科联盟在沪成功召开。会上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的蒋捍东教授为大家讲述—2022年IPF和PPF指南解读，一起来学习吧~

• UIP-HRCT的诊断标准更新

IPF的放射学和组织病理学以UIP为特征，UIP在胸部高分辨CT上的典型表现为蜂窝状改变和/或牵拉性支气管扩张。新版指南强调，牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变是一个连续的过程，蜂窝状改变是在纤维性肺泡间隔塌陷和终末气道扩张后发展而来的，两者本质上是一样的。

■ UIP的影像学特点

蜂窝影：定义是聚集的厚壁囊性空间，直径相似，在3-10mm之间，但大小可达到2.5cm。囊肿的大小和数量往往随着疾病的进展而增加。蜂窝影是UIP的标志，但必须鉴别于旁间隔肺气肿和伴纤维化的气腔扩大。

图1 蜂窝影

图2 旁间隔肺气肿

■ 过敏性肺炎相关UIP（HP-UIP）影像学特点

此外，UIP并非IPF所特有的，纤维化性过敏性肺炎、结缔组织病相关ILD也会表现为UIP，在放射学上难以和IPF-UIP区分，需要警惕。

纤维化性过敏性肺炎在放射学上除了表现为UIP外，还可能出现过敏性肺炎相关的特征性表现，如气体陷闭征象（马赛克征）（图3），同时出现蜂窝状改变和马赛克征时，应考虑过敏性肺炎相关UIP（HP-UIP）。

图3 A吸气相：右下肺蜂窝影、牵拉性支扩，左下肺可见高透亮的肺小叶；图2B呼气相：气体陷闭

总而言之，如果患者的HRCT表现为典型的牵拉性支气管扩张和蜂窝状改变，就可以确定为UIP。但是，不少IPF患者早期的影像学表现并不典型，为此，指南定义了四种HRCT类型，分别为UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和其他诊断（表2、图4）。

表2 UIP相关HRCT类型

图4 UIP相关HRCT类型：A UIP型，伴上叶间隔旁和小叶中心型肺气肿；B 可能UIP型，伴小叶中心型肺气肿；C不确定UIP型，支气管血管周围和胸膜下磨玻璃密度影，混杂细小网状改变，无牵拉性支气管扩张或蜂窝状改变

• IPF诊断方法更新

这里，蒋捍东教授强调，新版指南提高了病理学在诊断可能性UIP中的地位。具体来说，在2018年指南中，若影像学不符合可能性UIP，则临床不诊断为UIP；而新版指南在诊断可能性UIP的依据中新增了病理学维度。

图5

• IPF的诊断流程更新

新版指南建议，对于HRCT表现为UIP型或可能UIP型的患者可以在多学科讨论（MDD）后诊断为IPF，而无需进行肺活检。

对于未确定UIP型患者，经支气管肺冷冻活检（TBLC）可以代替外科肺活检（SLB），TBLC结果阴性时再考虑SLB。

蒋捍东教授总结，从最新IPF诊断路径图可看出，HRCT表现为可能性UIP型的患者，其管理方式与UIP型相似。

图6

并且，TBLC在某种程度上可以替代SLB（具体见图7）。

图7

要诊治PPF，首先要弄清楚它的定义！但事实上，PPF的定义并不是那么容易“琢磨”的，因为PPF本身就涵盖了大多数间质性肺病（如表3）。

表3

具体来说，除IPF外，其他无论有无明确原因的间质性肺病，其肺影像学有肺纤维化，在一年内如果出现以下指标中的2项，且不能用其他原因解释时，就可以定义为PPF。这里，蒋捍东教授强调：“PPF是一个疾病的过程的描述，不是一个疾病的诊断。”

呼吸困难等。

a.随访1年FVC%pred绝对下降≥5%；

b.随访1年DL_CO%pred（经Hb矫正）绝对下降≥10%。

a.牵拉性支气管扩张和细支气管扩张范围或严重程度增加；

b.在牵拉性支气管扩张基础上出现新发磨玻璃影；

c.新增的细小网格影；

d.网格影范围增加或变粗糙；

e.新出现的蜂窝影或原有的蜂窝影范围增加；

f.肺容积进一步缩小。

▲注意，定义PPF需要注意这4点~

• PPF治疗循证推荐

■ 尼达尼布

1. 符合PPF的纤维化性ILD的患者（IPF除外），经常规治疗原发病后纤维化仍有进展，推荐使用尼达尼布；

2.需进一步研究其在表现为PPF的各种ILD疾病患者中的疗效、有效性和安全性。

■ 吡非尼酮

推荐进一步对吡非尼酮进行下列研究：

1. 除IPF外，其他表现为PPF的ILD患者中的整体人群的疗效；

2．表现为PPF的各种ILD疾病患者的疗效、有效性和安全性。

需要注意的是，规范治疗方式视各种不同类型的ILD而定，包括：

• 免疫抑制治疗；
• 避免暴露过敏原；
• 临床观察。

最后，关于PPF未来的发展方向，蒋捍东教授认为，首先尼达尼布以及吡非尼酮这两种药物都亟待从进一步的研究来证明其效果与特定的获益人群。

图7

专家简介

蒋捍东教授

上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸与危重症科主任

• 上海医师协会呼吸内科分会副会长
  
• 上海市医学会呼吸分会委员兼间质性肺学组组长
  
• 中国呼吸分会间质性肺病委员会副组长
  
• 中国医师协会呼吸病分会肺间质病工作组委员
  
• 中华医学会呼吸病分会间质病学组委员
  
• 中国医药教育协会呼吸康复委员会副主任委员
  
• 中国医师协会呼吸分会委员
  
• 中国康复学会呼吸分会委员
  
• 欧洲呼吸病学会间质性肺病学组委员
  
• 美国胸科医师学会会员（FCCP）
  
• 主持国家自然科学基金6项