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作者：李灼非,高志冬,吕国庆,姜可伟
文章来源：中华普通外科杂志, 2022, 37(10)
摘要
胃肠道间质瘤是一类常见的消化道非上皮源性肿瘤，具有潜在恶性倾向，较少出现淋巴结转移。对于来源于胃的胃肠道间质瘤，目前手术切除是治疗的主要方法。腹腔镜手术具有创伤小、患者恢复快等特点。随着技术的不断发展，腹腔镜治疗胃间质瘤具有越来越重要的地位。本文主要就胃间质瘤腹腔镜手术治疗的进展及争议作一综述。
一、胃间质瘤的手术原则
由于胃间质瘤多呈膨胀性生长，一般不侵犯邻近组织结构或器官，主要通过血行转移或直接侵犯邻近器官，极少通过淋巴结转移，所以对多数胃间质瘤行楔形或节段性切除即可，不需常规清扫淋巴结，术式选择应依据肿瘤大小与位置进行个体化治疗［3］。术中需遵循以下原则：第一，达到R0切除，保证切缘阴性；第二，保留尽可能多的正常胃壁组织，维持其正常的生理功能；第三，肿瘤破裂是 GIST 预后的独立危险因素，术中应注意无瘤原则，操作轻柔，避免暴力，可以通过使用保护套和标本袋等方法措施来避免医源性肿瘤破裂和腹腔内播散［4］。
二、腹腔镜与开腹手术治疗胃间质瘤的对比
开腹手术曾被认为是外科治疗胃GIST的标准方法，但传统开腹术手术切口大，带来切口疼痛、易感染、术后恢复慢等问题。上个世纪90年代初腹腔镜治疗胃间质瘤被首次报道，此后有多项研究证实了腹腔镜手术对胃间质瘤治疗的疗效，同时在临床上具有安全性与可操作性。
有国内学者回顾性分析了胃间质瘤患者临床资料，分为开腹手术组和腹腔镜手术组，其中腹腔镜组平均手术时间（104±32）min，术中出血量（25±30）ml，排气时间（36±15）h，术后住院（8.4±1.8）d，在术中出血量、术后排气时间、恢复进食及住院时间方面均显著少于开腹手术组，中位随访44个月，均未见肿瘤复发或转移，无瘤生存率100%，得出结论对于胃间质瘤患者进行腹腔镜手术治疗安全可靠，中、长期随访效果满意，与开腹手术相比长期治疗效果方面无差异［5］。
有国外学者通过区间匹配法研究80例大小相近（直径差距≤2 cm）的胃间质瘤，腹腔镜组和开腹组各40例，两组手术操作时间相近（腹腔镜组96 min，开腹组89 min，P=0.32），腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组（腹腔镜组25 ml，开腹组100 ml，P=0.006），开腹组与腹腔镜组术后并发症方面差异无统计学意义［6］。
Pelletier等［7］和Piessen等［8］研究表明腹腔镜下胃间质瘤切除相较于传统开腹手术在患者的手术满意度、平均住院时间、术后疼痛和术后肠功能恢复方面以及手术安全性和术后效果上均具有一定的优势。Cai等［9］的研究包含156例病例，经过8年的回顾性队列研究指出与开腹手术相比，腹腔镜下胃间质瘤治疗无论是在技术难度、安全性还是预后效果方面均具有安全性与可行性。
由于腹腔镜手术术野放大，定位准确，手术切口小，术中出血量少，手术时间短，减轻了对胃肠功能干扰，在治疗胃间质瘤方面有优势，但治疗效果与术者经验、技术水平以及疾病本身因素等相关，其优势有待更多的临床研究证实。
三、腹腔镜治疗胃间质瘤的手术方式
腹腔镜治疗胃间质瘤的手术可分为单纯使用腹腔镜的手术和联合内镜的腹腔镜手术。单纯使用腹腔镜的手术可以根据切除肿瘤后是否需要进行消化道重建分为两大类：需要进行消化道重建的手术方式和不需要进行消化道重建的手术方式。
1.需要进行消化道重建的手术方式：胃间质瘤的生长方式主要分为腔内生长和腔外生长两种，极少发生胃壁内的扩展，多数只需要局部切除，保证切缘阴性，无需扩大切除。对于一些肿瘤体积较大的胃间质瘤，局部切除后无法保证消化道连续性，则需要行胃切除术及消化道重建。具体术式包括腹腔镜全胃切除、次全胃切除、远端胃切除、残胃切除、近端胃切除术。根据2021中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠道间质瘤指南，如果肿瘤巨大，需要行近端胃切除或全胃切除者，建议先行术前治疗。因此，除急诊情况外，原发胃间质瘤行全胃切除或近端胃切除的病例较少。
2.不需要进行消化道重建的手术方式：对于体积较小的肿瘤，局部切除后可恢复消化道的连续性，无需行消化道重建，其中包括：腹腔镜胃楔形切除、腹腔镜经胃切除、腹腔镜胃浆肌层切除、腹腔镜胃内黏膜下层切除等几种方式［10］。
①腹腔镜胃楔形切除术：胃大弯及胃底体是腹腔镜器械容易操作的部位，因此胃楔形切除适用于生长在上述部位的间质瘤。手术路径为：腹腔镜监视下确定预切除线后，使用肠钳把含有瘤体在内的胃壁固定，用腔镜下直线型切割器于肿瘤基底部行切除吻合，完成包括肿瘤在内的胃壁楔形切除。
②腹腔镜经胃切除术：当肿瘤为内生型，且位于胃系膜侧或接近贲门后壁时，难以实施楔形切除，可采用本方法。手术路径为：裸化肿瘤附近的胃壁，沿着肿瘤周围正常将胃壁组织全层切开后将肿瘤完整切除，缺损的胃壁以手工缝合或直线型切割器垂直于胃长轴进行缝合关闭。
③腹腔镜胃浆肌层切除：当肿瘤位于近贲门或幽门时，手术容易引起消化道的狭窄或梗阻，因间质瘤大多生长在黏膜外，若肿瘤未累及黏膜层可选用该术式。因其最大可能地保留了胃黏膜层，能减少术后狭窄梗阻的概率。手术路径为：首先使用超声刀沿肿瘤边缘切开浆肌层，用无损伤抓钳提起肿瘤，沿黏膜外间隙继续分离，直至将肿瘤完整切除。移除肿瘤后，检查黏膜层有无损伤，若损伤黏膜层，可使用可吸收缝线手工缝合黏膜；若黏膜无损伤，则使用可吸收缝线缝合浆肌层。缝合结束后可加做术中胃镜，确定无活动性出血及消化道梗阻。
④腹腔镜胃内黏膜下层切除：对于内生型肿瘤，若采用浆肌层切除，会较难辨认黏膜层，因此，对于肿瘤位于贲门或幽门附近，术前胃镜或超声胃镜提示边界清楚，质地均匀，且为内生型的肿瘤，可采取腹腔镜胃内黏膜下层切除的手术方式。手术路径为：在胃体大弯侧以超声刀做1个直径12 mm切口，将腹壁处12 mm戳卡由此处置入胃腔内并充气，镜头由此戳卡进入胃腔内，另将操作戳卡及辅助戳卡插入胃腔内。腹腔镜器械进入胃腔内，肿瘤边缘切开黏膜层，然后沿着黏膜下层分离，切除黏膜下层以及与肿瘤相关的固有肌层，将肿瘤完整切除。置入标本袋。以可吸收缝线缝合黏膜缺损。标本连同戳卡取出。胃壁缺口以可吸收缝线全层缝合，浆肌层缝合加固。
四、腹腔镜与内镜联合手术
单纯腹腔镜手术治疗胃间质瘤有诸多优势，但也存在一定的局限性，如缺乏触觉反馈，对瘤体较小或未侵及浆膜层肿瘤等不容易定位。而对于贲门和幽门附近的胃间质瘤如利用腹腔镜手术可能导致消化道的狭窄。因此，LECS应运而生。
有学者提出了经典的LECS，认为其优点在于既可以最小损伤切除肿瘤，又保证了切缘足够［11］，适用于胃间质瘤的切除。经典的LECS主要适用于直径<5 cm、无黏膜缺损的胃间质瘤的手术治疗，且不受肿瘤部位的限制［12］。
LECS具有定位准确，保证肿瘤完整切除等优点。对于特殊部位（如贲门或幽门）的GIST，在利用腹腔镜进行肿瘤切除时可通过胃镜观察吻合口是否通畅，并可用胃镜作为支撑，避免缝合过程中导致消化道狭窄梗阻，尽量保留胃肠正常功能。同时避免了胃穿孔、胃出血、感染等并发症，对于隐匿位置肿瘤，通过术中胃镜联合腹腔镜能够更好地切除，拓宽了腹腔镜手术治疗适用范围［13］。
但LECS的安全性仍需要大样本量、长期随访资料的支持，以及随机对照研究的循证医学证据，目前仍缺乏国际上统一的双镜联合技术治疗指南。
五、腹腔镜治疗胃间质瘤目前存在的争议
1.针对肿瘤大小的适应证争议：自从1992年第1例腹腔镜治疗GIST的病例报道以来，腹腔镜技术应用于治疗胃间质瘤经历了一个较长的历程。在肿瘤大小的适应证方面美国国立综合癌症网络指南至今没有明确的规定。2021年欧洲肿瘤内科学会指南提及腹腔镜手术（包括机器人）不推荐用于较大的间质瘤手术治疗，但并未具体描述肿瘤的大小界定。2021年的CSCO胃肠道间质瘤指南提及对于位于胃大弯侧、胃前壁的GIST，有经验的中心可考虑采用腹腔镜手术治疗，但并未明确界定肿瘤大小［14］。
腹腔镜手术方式适用于直径多大的胃间质瘤目前尚没有明确的指南界定，仍是值得探索的课题。
2.针对淋巴结清扫的争议：由于胃间质瘤大多呈局限性生长，极少发生淋巴结转移，因此，除术中发现病理性肿大或术前确诊为琥珀酸脱氢酶缺陷型GIST外，常规术中不需要进行淋巴结清扫［15］。
但是在实际操作中，GIST属于琥珀酸脱氢酶缺陷型的结论往往在术后病理获知，术前无法明确，因此，对于这类患者往往未进行淋巴结清扫。如何解决这一问题也是值得进一步探索的课题。
3.针对肿瘤有利和不利部位的争议：根据2014年版的美国国立综合癌症网络指南，将位于胃食管连接处、胃小弯侧近贲门、幽门处或者胃后壁、胃窦等不利于操作部位定义为不利部位［16］。在腹腔镜下不利部位暴露术野和操作难度大，专家对腹腔镜下手术持有谨慎态度，对于不利部位腹腔镜下胃间质瘤切除的报道较少［17］。
近年来Liao等、Tao等和陈清风等对腹腔镜切除不利部位和有利部位的胃间质瘤进行对比分析，得出结论为：与有利部位相比，腹腔镜切除不利部位胃间质瘤安全可行，腹腔镜组的短期预后优于开腹组，远期效果没有明显的区别［10、18, 19］。Lyu等对10例食管胃结合部（EGJ）附近的内生型胃GIST顺利地进行全腹腔镜下切除术，无术后并发症。Chen等对胃贲门或靠近EGJ或位于胃窦的黏膜下肿瘤进行腹腔镜切除，均取得良好效果［20, 21］。
在有经验的胃肠外科治疗中心，对手术适应证把握严格，利用腹腔镜手术切除胃不利部位胃间质瘤安全和可行，与开腹手术效果相当。当然，对于胃不利部位的腹腔镜胃间质瘤切除术还需更大样本量的研究。
目前日渐兴起的机器人系统可以由主刀控制术野的放大程度，其仿生机械臂使手术更加精细化，在反向操作、镜下缝合、位于特殊部位的间质瘤等情况下，有着腹腔镜无法企及的优势，能弥补腹腔镜操作不方便的缺陷，临床上应用机器人手术系统切除不利部位胃间质瘤有着自身的优势［22, 23］。二十世纪初有学者首先使用达芬奇机器人系统对5例肿瘤位于胃不利部位的GIST患者顺利完成了R0切除术，术后随访18个月，无病生存率为100%。2018年Avseneaux等［24］报道了用机器人行胃不利部位手术3例，术后均无出现并发症。Solaini等［25］报道了五个中心101例胃间质瘤切除病例，将开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术进行比较，各组并发症方面无明显差异，但腹腔镜切除和机器人手术的亚组分析显示机器人组的手术时间更长（P=0.007）。机器人手术系统应用于GIST手术耗时长、费用较高，且目前针对胃不利部位进行腹腔镜手术或机器人手术的对比研究尚少，入组的病例数也不多，有待更高质量的临床研究来提供支持依据。
六、总结与展望
随着微创治疗方法的快速发展，腹腔镜手术相比开腹手术具有手术创伤小、患者恢复快和并发症较少的优点，但目前文献报道的资料多为单中心小样本，且多为回顾性研究，还需多次大样本的前瞻性随机对照研究进一步证实，评估其应用价值、可靠性及安全性。同时内镜下治疗胃间质瘤已经进入高速发展时期，双镜联合为临床医师治疗胃间质瘤打开了新思路。近年来，机器人辅助胃间质瘤切除逐渐得到推广，但仍存在不少制约因素，期望未来能得到解决。
作为外科医生应该做好术前判断，严格把握指征，充分考虑肿瘤大小、肿瘤位置等因素，在腹腔镜治疗基础上与消化内科、肿瘤科、病理科、放射科等多学科共同合作，为患者选择个性化的治疗方案，这也是治疗胃间质瘤未来的趋势。相信通过不断探索和实践，腹腔镜治疗胃间质瘤将会有无比广阔的前景。
平台合作联系方式
电话：010-
邮箱：cmasurgery@163.com
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