腹盆腔筋膜间层面解剖

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在腹腔镜时代，外科医师发现术中沿着筋膜间无血管层面进行游离，在气腹压力和能量器械锐性分离产生的空泡效应下，可以安全、快速地分离解剖层次，在无出血的状态建立更大更清晰的操作空间，因此术中所见蛛丝状的筋膜间无血管层面又被国内外学者形象地称为“天使的发丝”或神圣平面（Holy Plane, HP）[1]。然而，学界对于腹盆腔的筋膜间层面（Inter-fascial Plane, IFP）解剖关系尚未达成共识。 笔者一直认同一种观点：脱离临床的解剖是短命的，脱离解剖的临床是致命的。对于解剖关系可以尚未达成共识，但不能毫无认识，特别是年轻医师在高强度的科研和临床压力下还要系统回顾解剖学基础，恐怕过于困难。因此，笔者结合近期中山大学附属第六医院邱剑光教授在泌尿肿瘤多学科协作组系列培训讲座中分享的层面外科膀胱癌根治手术讲解视频资料，希望与各位同道一同重新学习解剖学理论（某种意义上，笔者认为筋膜解剖学正是解剖学的现代应用版本，在普外科以“膜解剖”作为代表理论）。

尚未进入临床轮转之前，初学解剖的同学们可能会认为手术看到的视野就像奈特图谱般清晰有条理，暂且不谈开放手术时代所见，光是目前腹腔镜的手术视野都可能让初学者一脸懵，这都是哪跟哪啊？ 以盆腔为例，或许期待的手术视野是这样的↓

然而现实往往是这样的↓，而且这还是比较“干净”没有发生粘连和转移的视野。

只有切除病灶以及清扫了区域淋巴结后才会看到具有解剖秩序的视野↓

这是因为奈特图谱采用的技法是将覆盖在器官表面的筋膜画成尽可能菲薄和通透的状态，以便呈现脏器的外形及毗邻关系。而在腔镜放大的视野中我们不难发现腹腔和盆腔的解剖结构（无论是实质脏器还是空腔脏器，或者腹壁盆壁、神经血管淋巴（NAVL）结构）表面都会覆盖具有一定厚度的膜结构。那些肉眼观察较菲薄的筋膜在腔镜下都会呈现一定厚度和内部结构，在腔镜下术者可以清晰地观察到这些筋膜内部存在网络状分布的细小血管分支及脂肪组织。 腔镜下腹膜或筋膜组织的特写镜头↓

由此我们可以初步认识到：腹膜等筋膜组织是三维立体的解剖结构。这将会引出新的操作问题：术中如何透过筋膜组织寻找到目标器官？毕竟对于年轻医师而言，术中辨认解剖结构一直是痛点和难点。真有机会当了主刀，立马就会陷入困惑：病灶和目标器官在哪里？这些表面的膜能不能切开？哪里的膜能切，哪里不能切？能切的地方可以切到多深？切开一层还有一层，这一层又是什么？下一步该怎么办？颇有一种拔剑四顾心茫然的感慨。所以主刀都不是一步登天的，都是从扶镜到一助逐级爬升的，因为每一台不曾作为主刀的手术都是在熟悉手术的流程，熟悉负责区域的解剖结构，也因此形成了等级秩序森严的保守体系，应当珍惜作为助手尚未直接承担风险的学习机会（什么精神资本家发言）。

筋膜间层面解剖与胚胎发育

传统解剖及临床手术学强调腹膜内位器官和外位器官有所区别，只因其胚胎发育起源所在胚层有所不同，也形成了不同术科各司其职的模式。但是凡事皆有例外，诸如膀胱癌根治术中涉及的尿流改道或者原位新膀胱重建、复杂性上尿路损伤的肠代重建，这些手术从理念提出到技术实现无一不在打破传统的术科隔阂，因此临床应用的解剖学理念也亟需结合胚胎发育学说，打破一层层“膜”的隔阂。 对于年轻术科医师而言，要回答术中定位靶器官的问题，首先要知道这些器官及其表面筋膜都是怎么来的。无论是邱教授的层面解剖理论[2]还是龚建平教授提倡的膜解剖理念[3]，笔者认为都是开拓者在尝试解答目标系统所在筋膜腔隙是怎么发育成当前所见的结构，手术中需要怎么利用筋膜间层面去保护重要结构，其目的都是为了提升手术的安全性和有效性。 无独有偶，国外学者也对器官及筋膜结构的胚胎发育过程做出积极的探索[4]，理论流派五花八门。笔者摘选了较为经典的学说与各位同道进行探讨。

Sato等提出的筋膜间腔隙理论可以简单理解为其对内中外三胚层由平板卷成圆筒过程的扩展，即原始胚胎的横断面犹如切开的洋葱圈，一层套着一层，所以原始状态中在同一胚层的脏器（含NAVL结构）及覆盖筋膜会在成体中呈现相互延续的状态，即同一系统的脏器会存在于同一筋膜腔隙（哪怕是已经发生了融合变成了潜在腔隙）。这种理论可以解释部分病理性积液的形成与扩散路径，而且足够简单，符合“简单就是美”的直观感受。 因此，当我们以这种按胚层划分脏器的理念去看待腹盆腔内脏时，可以将其分为消化系、泌尿系、生殖系三系脏器，其中各系脏器都被覆相对独立的筋膜，三系脏器在筋膜包裹中完成其胚胎发育的迁移，也造就了不同系统所属筋膜的堆叠和融合。故笔者摘录了三系脏器的胚胎发育过程假说模式图如下：

这些模式图其实都是基于传统胚胎发育与解剖学以器官为核心的理念进行绘制，并未关注器官所属筋膜腔隙的融合改变。所以哪怕知道了肠道是经由中肠袢旋转而来，术中也分不清楚哪里是Toldt筋膜，哪里是神圣平面，一不小心就跑到腹膜后间隙（损伤输尿管了）。笔者尝试寻求不同脏器及所属筋膜之间的共性，草绘了模式图如下：

基于传统解剖学理论，我们都会熟记各种脏器位置、毗邻及其血管供应、神经支配、淋巴回流关系（即Organ+NAVL，NOVAL），不难归纳出一些共性：空腔器官（肠管、胆囊、膀胱、子宫、输尿管、输卵管、输精管、大血管本身等）的血供丰富且富含吻合支，呈现血管弓包绕管腔外壁的结构，结合筋膜理论则是NOVAL结构都会被覆双层筋膜的结构（以肠管及肠系膜最具代表性，食管有争议），其中各层筋膜在发育迁移过程中或者病理状态（肿瘤侵袭、炎性、手术损伤等）下可以发生粘连和融合，原有的层次会逐渐模糊（但仍然存在）；实质脏器（肝、脾、肾、睾丸、卵巢、胸腔的肺）都存在门蒂结构，“门”即主干血供（血管蒂）进入脏器实质的区域，而血管在实质内由里（髓质）至外（皮质）存在不同级别的分支结构，其血供看似与空腔器官区别很大，但从筋膜理论角度来看，其NOVAL结构同样由双层筋膜包绕。因此，笔者认为从筋膜腔隙的角度去理解，腹盆腔各脏器（含大血管）其实都是被双层筋膜包裹的（大饺子），即各系脏器位于其专属筋膜腔隙内部，而筋膜间层面是还原和分离各系筋膜的理想手术空间。筋膜的融合就像包好的饺子堆叠起来，饺子皮自然相互粘连，但仍然存在将粘连分开的可能性，可以还原成一个个独立的饺子。 以筋膜间层面为导向的手术理念就是通过腔镜的放大视野辨认各系筋膜，利用天然或潜在的层面去扩大手术空间，还原各系脏器原有的解剖秩序。

筋膜间层面的术中应用

术中按照筋膜间层面对左侧输尿管进行游离，可以发现供应中段输尿管的血管实际上走行于输尿管表面筋膜（泌尿系筋膜）的内部，类似于肠管与肠系膜的关系（或可戏称为“输尿管系膜”）。理论上中段输尿管血供源于髂总A、腹主A、性腺A，这与术中所见血供走行一致。 在传统手术游离输尿管时为了保障其血供，通常采用尽可能远离输尿管管壁进行离断的策略，而笔者认为关键不在于与管壁保持距离，而在于避免误入滋养输尿管的相应血管所在的筋膜层次。以Atsuhiko等提出的肾周脂肪与泌尿系筋膜的毗邻关系模式图为示意[5]，应在图示橙色区域（输尿管筋膜）与灰色区域（腰筋筋膜及腹部血管表面筋膜）之间的层面进行游离，即建立泌尿系筋膜与血管周围筋膜间层面。

一旦正确地识别并建立筋膜间层面，可观察到下图所示的筋膜间疏松的纤维组织（乏血管区），即天使的发丝，可在术中锐性分离而不引起微小血管的撕裂，保障了手术的安全性。

此外，笔者认为对于经腹入路的相关手术（无论是胃肠、胆胰还是泌尿、妇科）最初均需要进入并建立正确的消化-泌尿-生殖系筋膜间层面，因为走对层面才能明确解剖结构的毗邻关系，才能确立解剖秩序，为后续的病灶切除或结构重建手术创造清晰的手术视野（本质是做好手术视野暴露，开放手术拉钩的苦力活本质也是为了更好地暴露手术视野），这一切的努力都是为了提高手术的安全性，最终也会服务于手术的有效性。 国内外优秀的术者都在论著中不约而同地提及泌尿系筋膜与消化系筋膜存在颜色差异。在腔镜视野下，采用白光调节白平衡后，游离过程出血较少的情况下我们不难发现消化系筋膜（肠管及肠系膜的脏层腹膜）相对偏亮黄，而泌尿系或生殖系筋膜相对偏苍白，利用这种黄白交界的标志，我们可以在腔镜直视下清楚地切开表面筋膜结构进入消化-泌尿系筋膜间层面。后续的所有操作都可以简化为筋膜间层面的建立-扩大-跃迁的三部曲。

在壁层腹膜的深处实际上存在输精管、生殖血管及其筋膜走行，所以沿着黄白交界进行离断初步建立的是壁腹膜-消化系筋膜间层面（Toldt间隙），而一旦切深则会进入消化-生殖系筋膜间层面，容易造成泌尿或生殖系损伤。 下图再次特写两系筋膜之间的差异，注意使用超声刀时实际上包含了五个小技巧：①一侧刀头轻微刺向粘连组织表面（不刺破）；②钳夹表面纤维；③激发超声刀头切开表面一个小口；④一侧刀头继续探入表面纤维的下方并挑起筋膜组织；⑤最后激发超声刀头彻底离断附着纤维或筋膜表面。还是回归笔者既往分享的手术基础：在张力下切开，在无张力下缝合。因此，腔镜下助手提供的牵拉对于手术暴露和张力提供都至关重要（后续更新中会进一步展开）！

说是浅谈，一不小心就洋洋洒洒了，但笔者相信充分了解筋膜解剖的基础理论会对后续介绍腔镜操作基础有更好的帮助，也希望借此机会与各位同道进行探讨，欢迎后台留言讨论！

参考资料：[1] Heald R J. The ‘Holy Plane’ of rectal surgery[J]. J R Soc Med,1988,81(9):503-508.[2] 邱剑光，陈锡慧，袁晓旭，等. 腹膜后间隙筋膜分层及筋膜间隙的临床解剖学研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2009,27(03):251-255.[3] 龚建平. 外科膜解剖——新的外科学基础?[J]. 中华实验外科杂志,2015,32(02):225-226.[4] Ishikawa K, Nakao S, Nakamuro M, et al. The retroperitoneal interfascial planes: current overview and future perspectives[J]. Acute Medicine & Surgery,2016,3(3):219-229.[5] Atsuhiko Ochi, Satoru Muro, et al. Zoning inside the renal fascia: The anatomical relationship between the urinary system and perirenal fat[J]. International Journal of Urology,2020, 27, 625–633[6] 奈特人体解剖学彩色图谱（美） 第6版.2015年.[7] 临床应用解剖学（美）第4版.2006年.[8] Essential Clinical Anatomy, Fifth Int. Edition. 2015.