肺腺癌靶向治疗出现间质性肺炎，更换用药方案重获新生

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【就诊信息】女，65岁

【疾病类型】肺腺癌；T4N3M1c分期 IVB期；EGFR基因第21号外显子突变（c.2573T＞G，p.L858R）

【转移部位】恶性胸水、腹膜转移、骨转移

一、临床诊断过程

冯女士是七月初我在门诊看的一位退休职工患者，到我院就诊前自己感觉胸闷气短，且影响夜间睡眠，在附近医院查CT发现左侧大量胸腔积液，随后进行左侧胸腔穿刺引流积液，缓解了呼吸困难，查胸水细胞学发现腺癌细胞，便到我院门诊进一步就诊。记得冯女士进入诊室的第一句话就是：“大夫，我这怎么就有胸水了呢，麻烦您帮我看看啥回事？”我详细询问病史，并查体后说：“这个胸水里面发现了癌细胞，需要排查一下是哪个地方出了问题，做个CT看看好吗？”

2021年7月7日我院胸部CT提示：左肺下叶癌伴左肺下叶不张，右肺下叶斜裂旁肿物，大小1.7 cm*1.6 cm，双侧锁骨上、纵膈、双肺门淋巴结转移，左侧胸腔积液（图1），并且骨扫描发现颈椎转移。后送胸水基因检测，发现腺癌细胞，基因检测结果为EGFR基因第21号外显子突变（c.2573T＞G，p.L858R）（25.7%），明确诊断左肺下叶腺癌（T4N3M1c分期 IV期 基因检测EGFR基因第21号外显子突变）。

图1：奥希替尼治疗前后的胸部CT（顺时针依次为2021.7.7 基线，2021.8.12 、2021.10.13 、2021.12.13三次评估）

二、为什么要选择靶向治疗？

患者的病理诊断为肺腺癌，胸膜转移IVB期；EGFR基因第21号外显子突变（c.2573T＞G，p.L858R），该患者为肺腺癌晚期，已无根治性手术治疗机会。

依据中国临床肿瘤学会（CSCO）《非小细胞肺癌诊疗指南 2021》，对于IV期 EGFR敏感突变非小细胞肺癌患者的一线治疗方案可以选择包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼和奥希替尼在内的EGFR-TKI治疗（指南I级推荐）；

冯女士目前体重只有80斤，体力状态偏差，据患者家属反馈患者本人对于化疗很是抗拒，但好在有EGFR敏感突变，提示选择EGFR-TKI治疗效果优于化疗，可以帮助患者生存获益；经与家属协商，从患者基因状态、一般状态比较差及医保的覆盖上考虑，给予医保可以报销的奥希替尼治疗。

三、奥希替尼以及更换阿美替尼的实施过程

2021年7月22日开始服用奥希替尼80mg，每日一次，每28天一周期，大约4周后复查CT，疗效评价为疾病稳定，患者胸闷气短症状也明显改善，此后每8周左右复查一次。患者口服奥希替尼5月，肿瘤继续缩小到1.0 cm*0.5 cm，肿瘤缩小 34%，但在2021年12月患者自觉呼吸困难，做CT复查发现双肺多发斑片、类结节影，考虑药物相关性间质性肺炎可能性大（图2）。向患者及家属交代目前出现胸闷、憋气，可能与患者出现间质性肺炎有关，建议患者停用原来奥希替尼，给予吸氧、激素治疗，然后观察治疗反应，一方面观察患者症状改善情况，另一方面可以通过自测血氧饱和度的数值进行跟踪，再结合后面CT复查结果，来追踪患者肺部情况。

而且向患者家属比较了以下三代EGFR-TKI的三个药物奥希替尼、伏美替尼、阿美替尼的安全谱及药物可及性，发现阿美替尼的皮疹、腹泻、间质性肺病、心脏毒性发生率更低；基于保证疗效降低毒副作用的综合考虑，因此将奥希替尼调整为阿美替尼作为该患者的治疗方案：2021年12月20日就给冯女士换用了阿美替尼110mg，每日一次，每28天一周期进行治疗，一月后复查肿瘤稳定，冯女士药物相关间质性肺炎也明显改善、未出现肝功能损害等副作用，定期复查胸部CT，治疗效果理想。

图2： 针对患者出现的间质性肺炎、给予激素治疗前后的胸部CT

四、不良反应应对方案及生活注意事项

1、不良反应应对方案：患者在口服药物期间出现症状加重，首先评估肿瘤有无进展及药物相关不良反应。结合患者出现的症状、体征以及CT结果，基本就可以判断。一旦出现药物相关不良反应后，评估是否需要停用相关靶向药物，然后进行针对性处理。此例患者在治疗期间给予吸氧、雾化、口服强的松治疗，并在治疗过程中监测血氧变化，间接判断患者对治疗反应。患者治疗过程顺利，肺部逐渐恢复正常。

2、生活注意事项：

（1）消除对肿瘤的恐惧，继续保持积极乐观心态面对病情，积极配合检查及治疗，健康生活，重获新生；

（2）密切监测用药的不良反应，有时可能会出现严重的不良反应，比如药物相关性间质性肺炎、皮疹、腹泻等等，应定期复查。如果副作用严重，应及时就诊；

（3）药物治疗后，患者胃纳差，可适当口服一些促进消化的食物，比如山楂片等等。

五、效果：部分缓解

2020年7月7日确诊肺腺癌、胸膜转移，伴有EGFR敏感突变；2022年7月22日开始，给予口服奥希替尼80mg每日一次，一月后复查胸水明显减少，原发病灶肿瘤缩小。经过口服奥希替尼5月后复查提示病灶较前缩小30%。但是口服奥希替尼5月后在肿瘤继续缩小同时，出现间质性肺炎，经过吸氧、雾化、口服强的松治疗患者明显好转。2021年12月20日开始，基于保证疗效降低毒副作用的综合考虑，因此将奥希替尼调整为阿美替尼治疗，系列复查CT结果提示左肺病灶较前缩小。治疗效果为肿瘤部分缓解（PR），治疗过程十分顺利，未出现不良反应。目前冯女士病情好转，肿瘤控制良好，未出现新的转移病灶，生活质量提高，重获新生。（图3）。

图3： 阿美替尼治疗前后的胸部CT（顺时针依次为2021.12.13 基线，2022.2.16 、2022.4.13 、2022.6.15三次评估）

六、医生感悟

和这位患者一样，很多肺癌晚期患者，诊断肺癌后，对化疗、靶向治疗存在恐惧心理，不愿意配合治疗，所以，早期的心理疏导也很关键。

1、虽然患者一开始确诊时，已经到了晚期，错失了根治性手术治疗机会。但对于女性、不吸烟、亚洲患者，我们也不要灰心，患者能对上靶点机会还是比较大的，宜积极配合医生进行基因检测，寻找敏感突变，有靶点的患者，靶向治疗的效果也很不错。就像冯女士一样，胸水细胞学发现腺癌细胞，利用胸水标本进行二代测序的基因检测，发现EGFR敏感突变，EGFR-TKI初始治疗获益会比较大。

2、靶向药物治疗过程中，病人有可能会出现一些药物相关不良反应，且不同于常规化疗的不良反应，应密切随访、提早发现、及时处理，患者才能转危为安，患者的全程管理需要患者、家属及医生的全力配合，才能战胜疾病。