MAGNIMS共识建议：脑和脊髓萎缩在MS临床实践中的应用丨指南共识「终于解决」

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随着研究的发展，为了更好地预测多发性硬化（MS）患者的临床进展和临床疗效，基于MRI评估的萎缩症状也可作为评估MS患者病变的一种补充方法。因此，MS磁共振成像（MAGNIMS）研究小组基于现有相关研究，制定了共识性声明和建议，以期为医生在MS患者的临床管理中实施脑和脊髓萎缩措施提供具体的指导，并为今后的研究提供方向。本文对其中的共识性声明和建议进行简要总结。

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概述

在过去的20年中，MRI已成为评估MS患者临床疗效和疾病进展的有效临床辅助工具，也用于疾病炎症成分的评估，尤其是局灶性病变的存在和MS进展的病理特征。但部分独立于炎症机制的弥漫性神经退行性病变可以在MS患者中早期发展，且与残疾进展密切相关。这些神经退行性过程对宏观层面的影响可以通过MRI评估脑和脊髓萎缩来量化。因此，基于 MRI评估的MS萎缩可作为一种评估病变的补充方法。因此，MAGNIMS研究小组分析了脑和脊髓萎缩在MS临床实践中的应用，同时考虑了脑和脊髓萎缩在疾病预测和治疗监测中的作用及临床应用中的障碍。在此基础上，该小组对未来的研究提出了共识性声明和建议。

MS严重程度的定义和预测

共识性声明和建议：

1. 建议测量全脑容量以更好地衡量MS患者的整体疾病负担，因为脑容量损失与所有临床MS表型（包括疾病的最早阶段）相关并可预测残疾。

2. 建议测量颈髓面积损失，因为其与所有临床MS表型（包括疾病的最早阶段）相关并可预测残疾。

3. 即使在MS的早期阶段，大脑灰质体积比白质体积的变化更为明显，并且在临床上具有相关性，但是它们在临床实践中的确切相关性尚不清楚。我们建议进行进一步研究以探讨这种相关性。

4. MS萎缩对某些大脑灰质区域（包括丘脑、基底神经节和特定的皮质区域）的影响尤其强烈，但尚不清楚这些区域的病理学机制是否与临床结局有关。我们建议进行进一步的研究以确定这些区域萎缩的临床意义。

图1 复发缓解型多发性硬化患者的病变负荷和脑萎缩图

a：具有病程活跃进展的复发缓解型多发性硬化患者的横断面T2- FLAIR成像，该患者在基线时开始了疾病修饰疗法。在治疗的前3年，T2病变负荷（T2LL）稳定，患者临床稳定（无复发、无残疾恶化），但在停药后第4年与临床相关活动明显增加 （反弹效应）。

b：该患者的增强T1加权成像（T1WI）显示了随时间改变的脑实质分数（BPF）。前3年全脑容量的减少是轻微的[脑容量变化的年百分比（aPBVC）-0.089％]，但第4年的体积损失严重（aPBVC -3.8％），与T2LL的改变和临床进展相符。第4年观察到的严重损失远远超过了−0.4%，表明MS脑容量损失的病理切断的情况。

c：BPF随时间变化的图，强调了第4年的脑容量急剧减少。

MS治疗效果的监测

共识性声明和建议：

1. 我们建议在至少12个月的时间内使用全脑萎缩作为MS临床试验的次要终点，甚至可作为进展性MS试验的主要终点指标，以显示该药物对神经退行性疾病部分的作用。

2. 正在进行和即将进行的试验应将灰质体积减少作为结局指标，因为灰质的萎缩比白质中的萎缩更具有实质性，更有临床意义，并且可能受到假性萎缩的影响较小；然而，关于假性萎缩的数据目前仍不一致，因此，我们建议进行进一步研究以阐明明灰质萎缩的作用。

3. 假性萎缩的影响大多发生在任何炎性治疗开始后的6-12个月内，因此我们建议在任何疗法开始后的6-12个月，应重新进行MRI基线检查，以减轻假性萎缩对结局指标的影响。

4. 在临床试验中已经证明了脑容量和残疾治疗效果之间的关联，并已经有了个体临床证据，但我们建议进行进一步的研究以确认这些关联，之后再考虑将脑容量用作治疗监测工具。

5. 在临床试验和临床实践中很少使用脊髓萎缩作为治疗监测工具，但是脊髓萎缩的发生率比脑萎缩的速度快，并且评估工具的进步可以提高重复性和可靠性，因此，我们建议进行进一步的研究脊髓萎缩在治疗监测中的作用。

临床实践的障碍

共识性声明和建议：

1.我们建议适当地规范管理与扫描检查相关的几个因素（包括但不限于采集指标的变化、不同的扫描仪系统和升级、运动伪像和梯度失真等），以确保脑容量测量的可靠性，尤其是在单个患者水平上。

2. 我们建议适当地规范管理与MS相关的生理因素（包括但不限于年龄、性别、时间，类固醇的使用及与MS相关的实质改变等）。

3. 脑容量测量是依赖于软件的，因此使用已被批准为医疗设备并在MS中进行独立评估的软件是前提条件；我们建议进行进一步的研究，以验证MS中现有的软件工具并评估其临床价值。

医脉通摘译自：Sastre-Garriga, J, Pareto, D, Battaglini M, et al. MAGNIMS consensus recommendations on the use of brain and spinal cord atrophy measures in clinical practice. Nat Rev Neurol. (2020)16, 171-182 .https://doi.org/10.1038/s41582-020-0314-x.