中心静脉穿刺置管实操指南：关键步骤、路径选择与并发症防范

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中心静脉穿刺置管（Central Venous Catheterization, CVC）是临床核心基础操作之一，广泛应用于重症监护、术中管理、急救治疗及长期静脉通路建立。尽管操作频繁，但其潜在风险极高，稍有疏漏便可能引发严重并发症。因此，规范操作流程、明确适应证与路径选择、熟练掌握并发症处理要点，是每位临床医师必须夯实的核心素养。

一、适应证与禁忌证：明确操作边界

临床中需进行 CVC 的常见场景包括：

• 需大量输液、输血或静脉应用血管活性药物的患者；
• 高风险麻醉或重大手术患者；
• 无法有效监测尿量或存在少尿 / 无尿时的容量评估；
• 需静脉营养支持或建立长期静脉通道者。

而以下情况需避免操作：

• 穿刺部位存在感染或严重创伤；
• 未纠正的凝血功能障碍；
• 近期植入心脏起搏器或其他心脏装置。

二、标准操作流程：Seldinger 法的核心步骤

目前临床最常用的是 Seldinger 技术，其标准化流程如下：

1. 体位准备：患者去枕平卧，头低 5°–15°，以促进静脉充盈；
2. 局部麻醉与试探穿刺：用细针探查目标血管，边进针边负压回抽，确认静脉血回流；
3. 穿刺置管：换用 16G 或 18G 粗针完成正式穿刺，确认静脉回流后，沿针芯置入 J 型导丝；
4. 路径扩张：沿导丝插入扩张器，逐步扩张皮肤及皮下组织；
5. 导管置入：将中心静脉导管沿导丝送入靶静脉，按需调整深度；
6. 导丝退出与封管：抽出导丝，连接输液系统并规范冲封管；
7. 固定与确认：缝合固定导管，贴敷无菌敷料，必要时通过 X 线确认导管位置。

三、穿刺路径选择：因需而选，因患而变

常用路径包括颈内静脉、锁骨下静脉与股静脉，各有特点，需结合患者情况灵活选择：

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1. 颈内静脉：操作简便、成功率高，是首选路径之一，尤其适合需放置 Swan-Ganz 导管者。推荐中路穿刺（胸锁乳突肌两肌腹间），进针角度 30°–45°，针尖朝向同侧乳头。但该路径限制头颈活动，术后护理不便，不适合气管切开患者。
2. 锁骨下静脉：适合长期留置导管，导管稳定性好，不影响头部活动，患者舒适度高。但因靠近肺尖，易误伤肺组织或锁骨下动脉，操作要求高。穿刺时需贴近锁骨下缘，针尖指向胸锁关节，避免进针过深或方向偏下，以防气胸。
3. 股静脉：多用于急救场景（如休克、心肺复苏）或上肢无法穿刺时，操作简便、成功率高，但感染率相对较高，适合短期通路。穿刺时需避免误入股动脉，建议联合超声定位提升安全性。

四、并发症防治：预判风险，及时处置

尽管 CVC 技术成熟，并发症仍需警惕，关键在预防与快速处理：

• 动脉误穿：若抽出鲜红动脉血，立即停止操作并加压止血；误穿颈总动脉或锁骨下动脉时，需评估是否需血管修复。
• 气胸 / 血胸：多见于锁骨下静脉穿刺后，术后需听诊呼吸音或行胸片确认，必要时穿刺引流。
• 乳糜胸：多因损伤左侧胸导管，左侧穿刺需格外谨慎，必要时优先选择右侧。
• 气体栓塞：操作中需保持系统密闭，维持头低位以减少 “吸气效应”，避免空气进入。
• 心律失常或心包填塞：因导丝 / 导管刺激心腔壁所致，需严格控制插管深度，导管尖部建议停于上腔静脉与右心房交界处。
• 感染与导管相关血流感染（CRBSI）：无菌操作是核心预防措施，术后需定期更换敷料并观察穿刺口，疑似感染时及时拔管并送检。

结语：标准化，是安全的底线

中心静脉穿刺置管看似常规，实则是融合解剖认知、操作精度与风险防控的 “硬技术”。熟练掌握各路径解剖特点、严格遵循 Seldinger 标准化流程、精准识别并处置并发症，是保障患者安全、提升操作成功率的核心。唯有将每一步操作标准化，才能筑牢风险防线，让这项基础技术真正成为临床救治的可靠支撑。