PYP显像：ATTR心脏淀粉样变的“侦察兵”

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（作者：中国医学科学院北京协和医院核医学科任超、张宇珂、霍力）

心脏淀粉样变及其危害

心脏淀粉样变（Cardiac Amyloidosis，CA）是一种由异常折叠的蛋白质在心脏肌肉组织内沉积引起的疾病，其中ATTR（转甲状腺素蛋白相关型）心脏淀粉样变是一种罕见的心脏淀粉样变。想象一下，心脏就像一个精密的机器，而淀粉样物质的沉积就像是机器内部的灰尘，导致它运转不畅。异常的转甲状腺素蛋白就相当于灰尘，沉积在在心脏组织中引起心脏结构和功能的改变，导致多种并发症，如心力衰竭表现为呼吸困难、疲劳、下肢水肿等；心律失常导致晕厥或胸痛；站立时的低血压以及心脏心脏肌肉变厚影响心脏泵血功能，最终可能导致猝死等严重并发症。诊断后中位生存期为43～57个月。根据发病原因分为两大类，其一为遗传型ATTR淀粉样变：由转甲状腺素基因突变引起，为常染色体显性遗传，通常影响家族成员。其二为非遗传性ATTR淀粉样变：与年龄相关，常见于老年人，也称为也称为野生型ATTR淀粉样变或老年性系统性淀粉样变（Senile Systemic Amyloidosis, SSA）。由于其症状常被误诊或忽视，心脏淀粉样变常被称为“隐匿的心脏杀手”，悄无声息地潜伏在我们的心脏之中。

PYP显像的机制和作用

在诊断ATTR心脏淀粉样变方面，核医学领域的“侦察兵”——99mTc-PYP（Technetium-99m Pyrophosphate）显像发挥着至关重要的作用。99mTc是元素锝的一种同位素，其中“m”表示它是处于激发态的同位素。这种同位素在医学上非常有用，因为它具有理想的物理和化学性质。99mTc的半衰期约为6小时，这意味着它在体内停留的时间不会太长，减少了患者接受辐射的时间。99mTc发射的γ射线能量较低（约140 keV），这使得它可以被常规的γ相机检测到，同时对患者的辐射剂量相对较小。同时99mTc可以与多种化合物结合，形成不同的放射性药物，用于不同的医学成像目的，在诊断ATTR心脏淀粉样变中99mTc就与PYP焦磷酸盐形成特异性探针。尽管PYP显像剂的具体作用机制尚未完全明确，但研究表明，ATTR心脏淀粉样变患者的心肌组织中有特异性钙离子沉积，PYP显像剂就像被“磁铁”吸引一样，在心肌中聚集，形成显像图上的“亮点”。通过单光子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography，SPECT）成像技术，一种核医学特有的成像设备，生成PYP 在特定器官或组织中的分布情况，医生会根据生成的图像可以清晰地看到心肌中的放射性积聚情况，从而诊断疾病的存在与严重程度——简而言之，PYP显像帮助我们找到那些潜伏的“罪犯”。

PYP显像在诊断中的独特优势

PYP显像过往主要用于急性心肌梗死（AMI）显像及骨显像，随着对心脏淀粉样变了解，近些年用于对ATTR心脏淀粉样变的鉴别诊断。

其主要优势有以下几点：

1. 特异性高：PYP主要与心肌细胞中的钙沉积结合，因此对ATTR型心脏淀粉样变具有很高的特异性。通过分析显像结果，医生能够明确心肌内病变的程度，为诊断ATTR心脏淀粉样变提供重要依据。由于其高特异性，PYP显像可以减少其他心脏疾病的误诊率。

2. 无创性：PYP显像是一种无创检查方法，患者无需进行手术或插入导管，减少了患者的痛苦和风险。该检查仅需静脉注射显像剂，避免了穿刺活检等侵入性操作带来的风险。整个检查过程相对简单，患者只需注射少量放射性示踪剂，然后进行成像，过程较为舒适。

3. 高质量诊断：PYP显像通常在注射示踪剂后1-2小时内完成，可以迅速获得诊断结果，有助于及时制定治疗方案。

4. 经济普惠：相比其他一些复杂的成像技术（如MRI），PYP显像的成本较低，适合在资源有限的医疗环境中使用。PYP显像所需的设备和技术在许多医院和诊所都已普及，便于患者接受检查。

适用人群与临床价值

尽管PYP显像是诊断ATTR心脏淀粉样变的重要工具，但并不适用于所有心脏病患者。一般情况下，当患者出现原因不明的心脏肥厚、心力衰竭或家族中有遗传性ATTR淀粉样变病史时，医生会考虑进行PYP显像。同时，将PYP显像与其他检查手段结合，如血液检查检测血液中的转甲状腺素蛋白水平、心电图评估心脏电活动、心脏超声和心脏MRI等非侵入性检查观察心脏结构和功能，可以显著提高临床诊断的准确性，避免患者进行侵入性的心肌活检。

ATTR心脏淀粉样变的治疗与预防

最初ATTR心脏淀粉样的治疗主要是通过手术治疗、对症治疗及支持治疗，由于转甲状腺素蛋白是有人体肝脏产生的，对于某些遗传性患者，肝移植可以减少异常转甲状腺素蛋白的产生，从而达到治疗的目的。对症治疗包括临床中使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，用于控制心力衰竭等相关并发症。支持治疗包括生活方式调整、营养支持等。近些年也可通过稳定剂药物治疗，这些药物作用机制是通过稳定转甲状腺素蛋白，防止其错误折叠和沉积，从而减缓疾病的进展。对于因转甲状腺素蛋白淀粉样变性引起的周围神经损伤，稳定剂药物也可以帮助减缓病情的发展。主要的预防措施包括遗传咨询，对于有家族史的患者，进行遗传咨询和基因检测。同时保持健康的饮食和适量的运动，有助于降低患病风险。

未来展望：推动早期诊断与精准治疗

随着核医学技术的不断进步以及对ATTR心脏淀粉样变的深入研究，PYP显像的应用前景广阔。2018年国家卫生健康委员会已将ATTR心脏淀粉样变列入我国第一批《罕见病目录》，这一举措促进了对该疾病的早筛查和标准化诊疗。但目前ATTR心脏淀粉样变的诊断率实际只有1%，常常与心梗、心衰混淆。展望未来，医生与科研人员的联合努力将使更多患者能够接受早期干预与精准治疗，从而改善生活质量。