戚晓昆教授：脑小血管病与头晕 | CCCD 2023

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• 概念：脑小血管病（CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉导致的一系列病理、影像改变（不都是小病灶）而出现相应不同临床表现的统称。其常见表现包括头晕、步态障碍、认知障碍、抑郁焦虑、帕金森样症状，常见的影像包括腔隙性脑梗死、脑白质高信号、皮质微梗死、扩大的血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩等，而不常见的影像可包括多发脑内大病灶、脑实质出血、SAH、凸面SAH、占位病变样、脑膜增厚等。
• 分类：CSVD的分类包括小动脉硬化性小血管病（最常见，可占80%，与年龄和血管危险因素相关）、散发性和遗传性脑淀粉样血管病（CAA）、遗传性小血管病、炎症及免疫介导的小血管病（wegener肉芽肿，Sneddon等）、静脉胶原病和其他小血管病（如放射相关脑病）。
• 病因：近期有研究显示，儿童时期的生活因素会在50-80年后显著增加CSVD负担，独立于血管危险因素和成人时期的经济水平，指出须在儿童时期加强生活习惯及智力水平的塑造；同时在地区、种族上，研究发现黑人的CSVD负担高于白人，各种族、民族均有特殊性。

• 近期，欧洲卒中组织（ESO）发布的隐匿性脑小血管病（ccSVD）管理指南指出：ccSVD在影像检查中发现明确的脑小血管病征象，但临床上无明显神经症候，会增加未来卒中认知障碍、致残及死亡风险，因此临床中尤其需要对ccSVD进行血压控制，不推荐对患者单独使用抗血小板药物，在降脂治疗方面的证据并不充分；在生活中需要戒烟及规律运动、有益于认知功能的保护，通过良好的饮食、睡眠习惯来避免肥胖和压力；对不存在糖尿病的ccSVD进行血糖控制并未得到推荐，也不推荐给予ccSVD患者传统的阿尔兹海默病/痴呆药物。
• 对于遗传性脑小血管病，Stroke发表的遗传性CSVD诊疗指南指出，即使对于有常规血管危险因素的患者，也不应该排除单基因脑小血管病的诊断，必要时需进行基因筛查。
• 国
  内也有相关指南共识的发布，如《中国脑小血管病诊治专家共识
  2021
  》、《中国遗传性脑小血管病临床实践工作建议》等。
  
  
  

• 实验室检查：临床中需对患者进行血液、脑脊液及基因的评估，如炎性因子，不单单
  需要检测
  IL-1
  、
  IL-6
  、
  IL-10
  ，还需检测
  IL-8
  等其他炎性因子指标；
  
• 在
  影像学标志物方面，与
  CSVD
  相关的影像包括新发皮质下梗死（大小为≤
  20mm
  ），血管周围间隙（≤
  3mm
  ）、腔隙梗死（
  3~15mm
  ）、微梗死（
  0.5~3mm
  ）、脑微出血（
  2~5mm
  ）、血管源性白质高信号、脑萎缩等。
  

• 约
  60%
  的
  CSVD
  起病隐匿，
  80%
  呈进展性，其作为一种增龄性疾病，通过
  MRI
  可发现约
  10%~30%
  的
  70
  岁人群存在
  CSVD
  ，因此临床中对于
  60
  岁以上人群，应加强对
  CSVD
  的筛查。
  
  
• 其发病率是临床卒中的
  5~6
  倍，常见的临床症候以血管性认知障碍为主，部分患者可能患有血管性的情感障碍，如焦虑、抑郁，
  AD
  患者中约有
  30%
  存在
  CSVD
  。
  
• 无论是在
  CSVD
  的初期、中期还是晚期，都可表现出认知表现、情感障碍、头晕、步态异常、假球麻痹及日常生活能力下降，且逐渐加重。
  
• 有研究显示，在老龄患者中，高小血管病负荷患者头晕发生率明显高于低小
  血管病负荷患者，提示随着白质脑病的加重，头晕的发生率也在逐渐增加，
  同时眼动异常发生率也在
  逐渐增加。
  
• 另外一项荟萃分析显示，教育水平低是
  CSVD
  相关认知障碍受损的风险因素，在临床中也需要对患者认知多加注意。
  
  
  

最后，戚晓昆教授分享了多个伴头晕的特殊CSVD病例，众多研究及病例指出，CSVD虽然为小血管病变，但其所带来的灾难却是巨大的，因此，在临床中需要对患者“早发现、早干预、早治疗”，此为改善患者预后的关键。